Att argumentera med rumpnissar

Var är skillnaden i praktiken?

Dagens Medicins oförtröttlige rumpnisse, läkaren Mats Reimers, har medgett att endast 25% av hans egen medicinska verksamhet är evidensbaserad, resten baseras alltså på annat - gissningar, traditioner, förhoppningar, s k  placeboeffekt, osv.  Detta tycks märkligt nog inte  ha påverkat hans inställning till och kritik av vad han anser vara alternativa och påstått ineffektiva metoder, i synnerhet dem som utövas av icke-legitimerad personal.

Omedelbart inställer sig  frågan om hur den legitimerade läkarens verksamhet skiljer sig gentemot den vanliga ”kvackarens”. Även i den senares verksamhet ingår nämligen åtskilliga behandlingar som också med ortodoxa utgångspunkter måste anses vara evidensbaserade - inte minst livsstilspåverkan av olika slag: stimulans till sundare kost, motion, stresshantering, samtal  osv.  Den praktiska skillnaden mellan ortodox och alternativ medicin är alltså  inte att den ena som helhet  är vetenskapligt säkerställd och den andra inte.

Ordlekar förvandlas till  medicinska argument

I Medicinsk Motbok har vi granskat den moderna medicinens honnörsbegrepp ”evidensbaserad” medicin, och funnit att det till stor del handlar om försök till falsk marknadsföring, baserad på tvetydigheter:  Begreppet ”evidens” svarar på svenska språket mot begreppet ”bevis”, vilket i sin tur innebär ”helt övertygande argument”. På engelska språket gör man emellertid skillnad mellan ”proof” = verkligt avgörande bevis, och ”evidence” = stark indikation, starkt argument.

Evidens är inga slutgiltiga argument

Den logiska skillnaden mellan proof och evidens är djupgående: Ett ”proof” ger inte utrymme för ytterligare argumenterande, saken är avgjord, punkt slut. Ett ”evidens” är emellertid endast ett argument, sakfrågan behöver ingalunda därmed vara avgjord, nya argument som pekar åt ett annat håll är fullt tänkbara, och kan tillkomma med tiden. Den som vid en viss tidpunkt behandlas utfrån befintliga evidens  kan vid senare tidpunkt visats ha fått en meningslös eller skadlig behandling, i enlighet med tidigare modenycker.

Förespråkarna för den ”evidensbaserade medicinen” utnyttjar dock möjligheten att trixa med språket för att ge intrycket att ”evidens” = slutgiltiga bevis, vilket det alltså inte är. Endast en dåre skulle motsätta sig att behandling grundas på slutgiltiga bevis, och det är till denna fålla man vill hänvisa sin kritiker, framför allt alternativmedicinen. Med hjälp av samma begrepp vill man också slutgiltigt förinta begreppet alternativ medicin: Antingen är alternativmedicinens behandlingsmetoder baserade på evidens = bevis, och då är de inte alternativa utan ”riktiga” behandlingsmetoder. Eller också saknas tillräcklig evidens och då bör metoderna inte användas.

Begreppet Evidensbaserad medicin uttolkas i normalfallet dessutom som att behandlingen ska baseras på ”bästa tillgängliga evidens”, vilket ytterligare uttunnar dess övertygelsekraft:  Det kan  finnas goda grunder att motsätta sig att behandling grundas på bästa tillgängliga evidens. De metoder där evidens finns kan t ex vara förenade med sådana osäkerheter,  risker och biverkningar att den enskilde helst skulle avstå. (För sextio år sedan var t ex den enda evidensbaserade behandlingen av grava orostillstånd lobotomi.)

I stället tycks den moderna medicinen använda sig av följande modell:   I mycket tidigt skede introduceras och marknadsförs en behandling/läkemedel med goda förtjänstmöjligheter.  Därefter inriktas allt mer forskningsresurser på att samla argument för just denna behandling,  t ex genom jämförelser med antaget verkningslösa behandlingar.  Vad som vanligen undgår kritisk uppmärksamhet är då bl a att det oftast är den testade  behandlingen som får avgöra  det behandlingsmål som uppsätts.

På så sätt  kan t ex en MS-medicin med viss förmåga att minska och förkorta "skov" komma att ange standard för "vad som ska uppnås" med behandlingen, trots att denna medicin saknar förmåga att bota sjukdomen eller hejda dess progression.  Detta motsvarar att låta t ex Björn Borg och Ingemar Stenmark tävla om vem som är den bäste idrottsmannen, genom att låta den ene själv  välja vilken idrottsgren som ska vara utslagsgivande.  På så sätt kan konkurrerande behandlingsmetoder, t ex avgiftning, KBT, näringsbehandling etc, avföras ur forskningsfokus, och evidens tillskapas för på sikt meningslösa eller skadliga metoder. 
 

Evidensen är en handelsvara, inte något sanningsmått

Det principiella resonemanget ger inte heller någon logisk grund för att avgöra vad som är ”tillräcklig” evidens. I ett samhälle där åtalade brottslingar döms efter ”bästa tillgängliga bevis” råder stor rättsosäkerhet: formuleringen avslöjar att rättvisans gudinna här blundar endast med ett öga. (Lämpliga exempel kan hämtas från rättegångarna mot Tomas Quick, där t ex intorkade träbitar fått utgöra bästa tillgängliga bevis, när skelettdelar saknats)

Vilka evidens som i praktiken görs tillgängliga beror nämligen på en rad faktorer, varav sanning och objektivitet spelar betydligt mindre roll än t ex förtjänst- och karriärmöjligheter. inte minst krävs som regel stora insatser av kapital och välrenommerade forskare i karriären, för att evidensen ska vinna acceptans.

Oerhörda belopp finns att tjäna på att framställa - dvs tillgängliggöra - evidens rörande patenterbara substanser, knappast några slantar alls på att t ex belägga effekterna av sparris och broccoligroddar. Att låta evidensens tillgänglighet vara avgörande kriterium för behandlingen är alltså att låta befästa de ekonomiskt starka särintressenas maktställning inom medicinen.

Evidens för vaddå?

Frågan är alltså bl a  ”evidens för vad?”. Den ortodoxa mediicinens tankemodell baseras på en underförstådd  ”mål-medel”-relation: Behandlingen ska relateras till ett Mål, och det ska finnas Evidens för att Behandlingen leder till Målet. Men VAD är då Målet, och vilka restriktioner måste beaktas? Inte minst viktig är frågan om VEM som sätter Målet - t ex patienten, läkarprofessionen eller samhället i stort? Svaret är inte självklart och målkonflikterna många i varje livssituation, såväl i början av livet och under de aktiva åren som i livets absoluta slutskede.

Ex1: En behandling som ”visats” vara effektiv att t ex dämpa orosymtom kan sakna all dokumentation vad gäller dess livsförlängande eller -förkortande verkan, och vice versa.  Det är t ex visat att ADHD-symtom ofta är förknippade med kraftigt förkortad livslängd.  Likväl avser i praktiken nästan all medicinsk ADHD-behandling och - forskning de neurologiska symtomen,  medan läkemedlens effekter för patienternas livslängd tycks  sakna  allt intresse.  Antidepressiva kan också ge allvarliga fysiska konsekvenser för äldre,  utan att detta påverkat den s k evidensen för deras användning.

Ex 2: Samhällsintressen / t ex smittskydd, trafiksäkerhet, mm / ska inom den offentliga vården vägas gentemot individens intresse /t ex av en normal livsföring, smärtlindring eller riskfrihet. Att den offentliga medicinen alltså tjänar flera herrar (inte bara patienten) tillhör de förhållanden som effektivt sopas under mattan med hjälp av begrepp som t ex "evidensbasering".

Ex 3: Intresset för att evidensbasera medicinska åtgärder är  synnerligen selektivt inom den moderna medicinen. Vad gäller t ex influensavaccinering saknas all  s k evidens för effektivitet,  likväl tillhör vaccinationskampanjerna de mest omhuldade verksamheterna inom den medicin som påstår sig vara evidensbaserad. 

Det är svårt eller omöjligt att väga biverkningar mot effekter

Många av de behandlingsmetoder som anses ha klart starka evidens har också  ett kraftfullt biverkningspanorama (eftersom effekten baseras på preparatens giftverkningar), och någon självklar gemensam valuta saknas  för att väga t ex momentan smärtlindring mot kända och okända  risker för andra obehag eller  framtida men och beroenden.. Vad som ytligt sett kan verka evidensbaserat visar sig vid lite eftertanke - eller efter längre tids erfarenhet -  utgöra rätt godtyckliga bedömningar. Likväl åberopar den ortodoxa medicinens företrädare ett vidsträckt tolkningsmonopol i detta gungfly av fragmentariska fakta och värderingar.

Medicinsk imperialism

Trots de inbyggda målsättningskonflikterna strävar  den ortodoxa medicinen efter allt mer dominerande inflytande över allt större sfärer av mänsklig aktivitet, något som naturligtvis innebär att  dess anspråk på kunskapsmonopol inom sitt verksamhetsområde  blir alltmer orimligt: Detta kommer   till uttryck genom olika  officiella deklarationer t ex

(A) ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ( = evidens ?)”

och (B) ”Målet för hälso- och sjukvården är att åstadkomma inte bara symtomfrihet utan största möjliga välbefinnande i vid mening” (WHO: ”Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of illness or infirmity")

Vad blir då (A) + (B) =?

Det kan hävdas att målet för all mänsklig verksamhet överhuvudtaget är att uppnå största möjliga välbefinnande. Föreställningen att det skulle finnas medicinskt och vetenskapligt säkerställda metoder att uppnå detta mål, och att detta bör ske endast  under ledning av legitimerad medicinsk personal - eller än värre: att försök att uppnå välbefinnande utan ledning av medicinsk personal innebär kvacksalveri - , utgör bevis för en svårartad medicinsk självöverskattning. I vart fall kan det med säkerhet hävdas att evidens helt saknas för detta.

Hälso- och sjukvården i stort

Fortfarande är  det allra mesta som rör hälsa och sjukdom  okänt och okontrollerbart - trots allt vad den ortodoxa medicinen söker slå i oss. I ett så osäkert kunskapsläge är det destruktivt att på förhand  slå fast att endast ett visst professionellt särintresse har tillgång till den slutliga sannningen.

Den påstådda halten av 25% evidens i den legitimerade läkarens arbete utgör  inte något slutgiltigt argument för hans monopol på samhällsfinansiering. Han tycks inför denna insikt retirera till argumentet att han i vart fall ”strävar efter att öka inslaget av evidensbasering”. I denna strävan skiljer han sig dock inte från de flesta homeopater, kristallterapeuter och healers, vilka också strävar efter att få sina kunskaper och metoder objektivt bekräftade.

De konventionella metoderna för att fastställa evidens är dock  i dag  utomordentligt tveksamma och i praktiken lätt manipulerbara.  En utförlig diskussion om detta redovisas i Medicinsk Motbok. Nya metoder och synsätt för att fastställa evidens kommer också att ge luft under vingarna för alternativa metoder för att behandla och förebygga skador och sjukdom.

Det är - som vi ofta påpekat - hög tid att omförhandla samhällskontraktet mellan medborgare och vårdapparat.  Syftet med denna artikel är att jämna ut ställningarna mellan rumpnissar och alternativmedicinare i en diskussion där rumpnissarna fått för sig att de med Guds Nåde och automatik  representerar något slags högre vetande, något som är enbart destruktivt och förhindrar  behövlig omorientering och nydaning inom området.

Tidigare artiklar i ämnet:

En vitrockad rondellhund
Att tukta en rumpnisse

Skriv kommentar

Namn/signatur: